Beschwerdeformular

GEKE-Vollversammlung – Beschwerdeformular

Dieses Formular sollte von der Person ausgefüllt werden, die eine Beschwerde einreichen will, oder von einer dritten Person, die einen Vorfall dokumentiert. Alle Informationen müssen geheim gehalten werden und die Vertraulichkeit muss jederzeit gewährleistet sein.

Allgemeine Angaben

Name der Person, die die Beschwerde einreicht: ___ Geschlecht: ____

Alter: ____________ Hotel/Adresse: ____

Telefon: E-Mail: ________________

Name der Person, gegen die Sie Beschwerde einreichen (falls bekannt):

Datum des Vorfalls:

Uhrzeit des Vorfalls:

Ort des Vorfalls:

Datum der Meldung:

Zeit der Meldung:

Bevorzugter Kommunikationskanal: Telefon ; E-Mail ; persönlich

Was ist Gegenstand der Beschwerde?

(Angaben zur Art und zu den Kernpunkten des Beschwerdegegenstandes)

Kurze Beschreibung des Vorfalls oder Anliegens:

Beschreiben Sie, was genau passiert ist. Versuchen Sie, den Ablauf des Geschehens von Anfang bis zum Ende zu umreißen. Sollte der Ort, an dem sich der Vorfall ereignet hat, nicht gut bekannt sein, so beschreiben Sie diesen Ort aus dem Gedächtnis heraus. beschreiben Sie die Person, auf die sich die Beschwerde bezieht, falls Sie ihren Namen nicht kennen.

Name von Zeuginnen oder Zeugen:

(falls vorhanden) Geben Sie die Namen von Zeuginnen oder Zeugen an, ihre Kontaktinformationen sowie auf welchem Weg sie kontaktiert werden können (falls bekannt).

Lösungsoption

Legen Sie dar, welche Art von Reaktion Sie von der GEKE erwarten, und auf welche Weise das Problem gelöst werden sollte.

Name und Unterschrift der Beschwerdeführerin/des Beschwerdeführers: _______________________

Vom Beschwerdeausschuss auszufüllen:

Datum und Uhrzeit des Eingangs: ______________________

Dossier-Nummer: _________

Personen, die die Beschwerde behandeln

Name und Funktion: ___________________________________________

Datum der Übergabe: ___________________________________________

Fall weitergeleitet an: Datum der Weiterleitung:

Eingeleitete Maßnahmen:

(Liefern Sie detaillierte Angaben, z.B. ob medizinische Hilfe geleistet wurde, welche psychosoziale Unterstützung angeboten wurde und ob der Vorfall bei der Polizei angezeigt wurde)

Name und Unterschrift der/des Vertretenden des Beschwerdeausschusses: